肿瘤防治宣传周


2020-04-08 19:09 | YWYF | 来源:Sfnews

作者 | 干玎竹

编辑 | 袁月

懒癌甲状腺癌的发病率已位居头颈部肿瘤之首。而对于甲状腺癌的治疗,人们往往较为满意的说道,还好,愈后不错。一切果真那么如意吗?

在中国医学科学院肿瘤医院远程会诊中心,笔者见到了这样一个病例。

2017年,一位34岁的女教师发现自己吞咽食物有些困难,检查后发现,自己的甲状腺问题已经相当严重,病灶已经侵犯到了食管和气管,难以完全切除。她在当地做了“甲状腺癌根治+气管部分切除+骨筋膜瓣修复+胃造瘘手术”,术后接受了一次碘131治疗。

虽然手术切除范围很大,但术后半年不到,她又再次出现吞咽困难。这次,她选择来北京治疗。

中国医学科学院肿瘤医院头颈外科、放疗科、内科、影像科的多位专家决定为这位患者进行多学科会诊(以下简称,MDT)。

中国医学科学院肿瘤医院影像诊断科李琳副主任医师告诉笔者,检查结果显示,患者气管后方、食管的位置、左下颈、颈后三角区都有淋巴结转移,局部术区仍然有肿瘤残留。

患者食管入口狭窄,超细胃镜无法通过。中国医学科学院肿瘤医院头颈外科朱一鸣副主任医师把自己当时看到的患者状况告诉笔者。

“我们不能因为要把肿瘤彻底切除而完全牺牲功能。”中国医学科学院肿瘤医院头颈外科主任刘绍严教授认为,这是一个局部晚期的甲状腺癌手术患者,病变的位置不是很好,复发的位置食管是受侵的,目前高度怀疑气管也受侵。这个患者处理起来比较棘手,术后可能对患者的功能产生比较大的影响。考虑到患者才36岁,病理类型还是比较温和的乳头状癌。刘绍严很肯定的说:“所以我们不能因为要把肿瘤彻底切除而完全牺牲功能。我们要尽量保留老师的喉部功能。目前我们外科还是有可能给她做一个彻底的切除。”

“如果术中发现病变范围比较大,放射科可以参与术后的局部治疗。”对于术中有可能出现的变化,中国医学科学院肿瘤医院放射治疗科易俊林主任医师经验之谈,从既往来看,患者的碘131放射治疗是失败的,因此,外照射可以提高肿瘤局部区域的控制力。放疗也可以帮助外科实现保住患者一侧喉返神经的目标。

除了外科、放疗科的解决方案,中国医学科学院肿瘤医院内科桂琳副主任医师建议,患者可以进行基因检测,来指导后续的精准治疗。

会诊后,医生们一致决定,施行“甲状腺肿瘤扩大切除+部分食管壁切除+左颈清扫+气管切开甲状腺癌”,术后病理回报:“甲状腺乳头状癌侵及气管、食管。”

术后评估发现,患者没有吸碘的地方,所以没有再选择做碘131放射治疗,而是选择术后口服左甲状腺素钠片进行抑制治疗。

2019年,该患者再次出现食管狭窄,只能吃半流食到流食。结合病史和影像学资料,医生们再次考虑患者的甲状腺癌局部再次复发可能性。

这一次,多学科会诊的团队又集结到了一起。

“甲状腺癌侵犯到气管、喉、食管。已经做了胃造瘘。患者早期可以进流食,进行性进食困难加剧,目前喝水都困难。我们首先还是要考虑,食管是受侵的。病变范围广泛。如果彻底切除,喉需要彻底牺牲,食管也需要重建。”朱一鸣教授眉头紧锁。

“手术有希望,但创伤比较大。考虑到患者的职业,我们一定要跟患者和家属充分沟通,明确患者能不能切受全喉切除。”刘绍严主任强调。

在这种情况下还考虑放化疗吗?

易俊林表示,“分化型甲状腺癌对放射治疗不敏感,能手术,尽量手术。放疗可能减慢复发的时间。但放射治疗会带来放射损伤,给再次手术带来很大的难度。我们一般都会问外科,如果原来部位再次复发,是否有机会二次手术?如果有机会,我们的放疗就要尽量往后靠,给患者再留一次手术治疗的机会。这样的话,她的局部控制和生存可能会更长一些。目前患者再次复发,我们还是首先想让外科看,有没有手术切除的机会,优先手术。”

桂琳认为,“分化型甲状腺癌局部复发,如果有可能通过手术再次进行根治性治疗的话,还是应该首先考虑局部治疗。药物治疗更适合不再适合局部治疗、有远处转移或肿瘤进展相对比较快的患者。内科治疗并不是一个根治性的策略。”

综合几位医生的意见,2019年5月27日,外科进行了“食管入口复发灶切除+颏下瓣修复+气管造瘘”的第三次手术,用了一个改良的方法,将喉内、颈段食管、气管内的病灶彻底切除加颏下瓣修复,保留了单侧喉部功能。术后病理显示,甲状腺乳头状癌复发,可见神经侵犯。

万幸的是,患者的肿瘤细胞多次复发后,并没有“恶性升级”,出现去分化现象。

在食管切除后,外科专家们又对患者进行了组织修复和功能训练。因为患者不能接受切除喉,手术难以保证安全切缘。为了增强局部控制和生存可能,术后患者还接受了术野+瘤区的局部放疗。

相信,每一个听完这场多学科会诊的人,都不再会认为甲状腺癌是一个好治的癌症,一切如意背后,是多学科专家不断推敲、往复斟酌,为患者考虑考虑再考虑的心思权衡,最终拿出一个集众人智慧的解决方案。

正如刘绍严主任而言:“我国甲状腺癌的发病率一直在上升,最好治的是甲状腺癌,最难治的也是甲状腺癌。”

笔者总结了以下三点感想:

1、MDT远远好于单科诊疗。经过30多分钟的讨论,患者的每一步治疗如何进行,为什么要这样进行,都在专家之间达成了共识。患者在治疗前得到了由外科、内科、放疗科、影像科及相关学科专家等组成的专家团队的综合评估,打破了科室之间的壁垒,让患者的治疗获益最大化,让治疗方案更加科学、合理、规范,真正建立起了以病种为单位的“一站式”多学科诊治中心。

2、医患沟通很重要。每次会诊,医生们都会花一些时间来讨论,如何让36岁的老师保住声音。这是患者最大的心愿,对医生来说也很重要。最后,患者虽然经受了三次手术,但保住了说话的功能。

3、没有绝对完美的诊疗方案。专家们给出的诊疗方案,往往综合了各种情况和需求,没有必须,没有唯一,也没有绝对,通常都是两厢对比,取患者利益较大化,危害最小化。

肿瘤复发也不是绝症,请各位患者不要轻易放弃治疗,更不要被治疗期间的各种压力压垮。要知道,医生不会放弃他的每一个患者。